15/05/2026
粉絲敲碗想聽的 #起司理論 來囉～
📝社工做筆記：
當你在困惑代誌是按怎發生的？很有可能是🧀起司理論的結果喔～
Case 1：公車站牌前往「不知道」（這樣的失誤是真的發生的）
Case2：老人悲歌 or 長照悲歌 （我們知道的案件數可能比真實發生的數量還少 --> 犯罪黑數）
每當有社會重大案件（悲劇）發生後，很多人都會問：「社工在哪裡？」然後就展開獵巫式的偵查，一定要抓出一個「主責」社工，然後就要這個社工揣共！
但很少有人繼續問：真的是這個社工多做幾次訪視、多打幾通電話、多通報幾次，事情就會不一樣嗎？
🧀瑞士起司理論 提醒我們：悲劇從來就不是單一個人的失誤，而是整個系統的漏洞，在某個時間點，剛好排成了一條線。
當整個社會安全體系，每一層防線都像起司一樣，有大大小小的漏洞，「社工」往往是最後那片被迫硬扛的起司（大家漏掉沒關係，就是「社工」這層不能漏）。
社工行業的高案量、低人力比、跨單位合作斷裂、督導不足、新人訓練不足、流動率高、法規複雜……於是形成惡性循環：
人力不足 → 無法完整深度服務 → 出事被究責 → 避免擔責先離職走人 → 缺工 → 趕緊補人...
最後，留下來的人更累，新進的人更怕，真正需要幫助的人則更容易被漏接。
所以，社工專家大老們常常會說社工需要支持、需要更多的專業訓練、需要更多督導、需要更嚴格的評鑑制度等等的話語，聽起來很有道理，但如果把所有問題都歸咎於第一線社工，整個社會安全制度就永遠不會真正改變。
因為一個人，
撐不起整個安全網。
#起司理論在老人保護的運用：
每一道防線，都像一片起司。
家庭、鄰里、長照、醫療、社政、警政……
但是每個系統都不完美、甚至都有漏洞。
當漏洞剛好排成一直線，
悲劇就是穿透所有防線而掉落的結果。
其實，在很多疏忽、虐待、傷害的案件中，危險訊號早就存在：
▪ 長期隔離、不願讓外人接觸
▪ 身體傷痕反覆出現
▪ 情緒恐懼、憂鬱、失眠
▪ 家屬過度控制或言語羞辱
▪ 長者反覆說「沒關係」、「不要麻煩別人」
往往是到悲劇發生，我們才發現：
原來每一個環節都曾經看見一點點異常，卻沒有人把它拼起來。
😅小編碎念：有看懂的朋友請「+1」，有看懂又認同的朋友請「+2」
📚專業小辭典：起司理論（Swiss Cheese Model）是英國學者 James Reason 於 1990 年提出的風險分析模型。
📝重點摘要：重大意外或災難的發生從來不是單一原因造成，而是系統中多道防護措施的「漏洞（空洞）」恰巧串連在同一條線上所致。
這個理論常被應用在：
▪ 醫療安全 ▪ 飛航與交通事故 ▪ 工安職災 ▪ 長照與社會安全網 ▪ 兒少與老人保護案件 ▪ 企業風險管理 ...
圖片為Ai生成，以居家老人案件為例。
