06/05/2025
🚑♥️
Update PHTLS 10 Edition
จากที่ได้มีโอกาส เข้าร่วมประชุมวิชาการ
Innovation and Update Trauma Care 2023
หัวข้อเรื่องการ Update PHTLS Ed.10 ที่ถือเป็น Version ล่าสุด
ที่ออกมาปีนี้เป็นเรื่องที่น่าสนใจมากๆอีกเรื่อง ที่ผมอยากไปฟัง
และยังเป็นการบรรยาย จาก อาจารย์ พ.อ.นพ.ณัฐ ไกรโรจนานันท์
ซึ่งถือเป็น Course director สำหรับ Course อบรม PHTLS ปะเทศไทย
หลังจากได้สรุปเนื้อหา การเปลี่ยนแปลงจาก Ed.9 มา Ed.10
เลยอยากจะขออนุญาต อาจารย์
นำเนื้อหามาแชร์ เพื่อเป็นประโยชน์ต่อในการทำงาน
สำหรับหลายๆคนที่ทำงานในด้าน Prehospital trauma ต่อครับ
🏃🏻
Update Physics of Trauma
💥Blast injury
มีการเปลี่ยนแปลงตั้งแต่ Ed 9 มาจนถึง Ed 10
เพิ่มขึ้นจากเดิม แบ่ง 4 ระดับเป็น 5 ระดับ
1. Primary : overpressure
Lung , TM , bowel , brain , eye , globes
2. Secondary : Penetrating
Shrapnel
3. Tertiary : Blunt
Blunt , crush , compartment syndrome
4. Quaternary : Heat
Inhalation injury , burn wound
5. Quinary : Other than 1-4
Toxic , chemical , etc.
🏞️
Update Scene assessment
พัฒนาให้การ Triage at scene สามารถทำได้ตั้งแต่ระดับ EMT หรือ AEMT ได้
โดยการเพิ่มเข้าไปในหลักสูตรตอนสอนอบรม หรือมีการทบทวนผู้ที่เคยอบรมแล้ว
ให้มีความสารมารถใช้ Tools ตัวนี้ได้
โดยในบ้านเราที่จะใช้ The Revised Trauma Score ( RTS ) ซึ่งจาก Ed.10 ได้มีการ update พูดถึงการใช้ National Guideline for Field Triage เพื่อเป็นแนวทางให้ง่ายต่อการทำงาน Field Triage
🎈
Case สีแดง : ใช้เกณฑ์ในการประเมิน 2 เกณฑ์
Injury Patterns 🍯
ตามกรอบสีแดง ( ด้านซ้าย ) โดยเริ่มตั้งแต่ให้ EMT แล้วประเมิน
โดยการดูลักษณะของการบากเจ็บ
หากการบาดเจ็บน่าจะแย่ให้ Triage ไปเลยว่าเป็นสีแดง
Mental Status & Vital Signs 🍯
ตามกรอบสีแดง ( ด้านขวา) ถ้าดูแล้วการบาดเจ็บไม่น่าจะแย่
ลำดับถัดไปถึงเข้าไปตรวจ เข้าไปสัมผัส เข้าไป Vital sign
แล้วประเมินต่อตามในกรอบ เช่น ถ้าไม่ทำตามคำสั่ง เป็นสีแดง หรือ Vital sign ผิดปกติตามเกณฑ์ในกรอบแดง ถือว่าเป็นสีแดง เป็นต้น แต่ถ้าไม่เป็นไปตามทั้ง 2 กรอบสีแดงทั้ง ซ้ายและขวา ให้ไปกรอบถัดไปคือสีเหลือง
🌕
Case เหลือง : ใช้เกรณฑ์ในการประเมิน 2 เกณฑ์
Mechanism of injury 🍯
ตามกรอบสีเหลือง ( ด้านซ้าย ) พิจารณาการบาดเจ็บหากคนไข้มี MOI เป็นตามเกณฑ์ของกรอบด้านซ้ายถือว่า เป็นสีเหลือง
EMS Judgment 🍯
ตามกรอบสีเหลือง ( ด้านขวา ) เป็นการพัฒนาใหม่ คือเป็นการพิจารณาของผู้ปฏิบัติโดยอิงเกณฑ์ตามกรอบ หากคิดว่าน่าจะแย่ เช่นการทำร้ายร่างกายในเด็ก ผู้สูงอายุ , มีประวัติใช้ anticoagulant , suspected child abuse , pregnancy > 20 wk. เป็นต้น กลุ่มนี้จะถูกจัดให้เป็นสีเหลือง
เมื่อเปรียบเทียบจาก Paper การใช้ Triage แบบเดิม และแบบใหม่แล้วพบว่า
📟 แบบเดิม
😔Over Triage ประมาณ 30%
😔Under Triage ประมาณ 34%
📱แบบใหม่
😁Over Triage ประมาณ 20%
😁Under Triage ประมาณ 8%
ซึ่งแนวทางการ Triage แบบ National Guideline for Field Triage ยังถือเป็นเรื่องใหม่
สำหรับงาน EMS ใบบ้านเราอาจจะต้องมีการฝึก ทบทวนการใช้ ทั้งในระดับ ALS ไปจนถึง EMR
เพื่อช่วยในการตัดสินใจว่าคนไข้คนไหนที่ควรจะรีบหรือไม่รีบ โดยใช้เวลาเร็วมากขึ้น
จึงเป็นเหตุผลที่อยากสรุปความรู้ที่ได้ฟังจากอาจารย์ มาแชร์เพื่อเป็นประโยชน์ต่อครับ
⛱️🔅
Update Primary Survey
🩸eXsanguination :
Tourniquet Application
✨ กรณีไม่เห็นแผล หรือเป็นเสื้อ กางเกงขายาว
ให้รัดสูงที่สุดแน่นที่สุด ( High and Tight )
✨ กรณีเห็นแผล รัดเหนือแผล 5-10 ซม.
✨ การใช้ TQ ที่เหมาะสม ระยะเวลาที่เหมาะสมคือ ไม่เกิน 120 นาที ไม่มีพบการบาดเจ็บหรือการสูญเสียอวัยวะจากการทำ TA ( evidence base ยืนยัน )
🧘 Airway :
Update การประเมินทางเดินหายใจ ประเมินความเสี่ยงที่จะใส่ tube ยากไหม
เปลี่ยนจาก LEMON มาเป็น HEAVEN เนื่องจากแบบเดิมประเมินใน Trauma
ค่อนข้างลำบากจริงๆแล้วมีมาตั้งแต่ Ed.9 แต่ตอนนั้นเข้าใจว่าเป็น Alternative
ซึ่งตอนนี้พูดถึงมากขึ้น
HEAVEN is ?
H : Hypoxemia
E : Extremes of size
A : Anatomic challenges
V : Vomit / blood / fluid
E : Exsanguination
N : Neck mobility
🪡 Needle Cricothyroidotomy technique
✨ ไม่แนะนำให้ทำใน Prehospital แล้วเนื่องจาก
✨ อาจจะมีการเลื่อนหลุดของเข็มระหว่างเคลื่อนย้าย
✨ Inadequate ventilation พบว่ารูขนาดของ Medicut ที่เล็กนอกจากจะได้ Oxygen ที่น้อยกว่าปกติ ยังทำให้การระบายเอา CO ออกมาได้น้อยมากเช่นกัน ซึ่งอาจจะส่งผลให้เกิด Metabolic acidosis ตามมาได้ แนะนำให้ทำ Surgical มากกว่า
🫥 Update Facial Trauma
กรณีที่เป็นการบาดเจ็บรุนแรงใบหน้า จนทำให้อวัยวะหรือทางเดินหายใจเสียหาย จนไม่สามารถใส่ ET Tube ทั้งทาง Nasal , Oral หรือ Trachea ถ้าคนไข้ยังพอ mantain airway และไม่มี risk ของ Spine injury อนุโลมให้นั่งศีรษะสูง เอนตัวมาด้านหน้าได้
🫁 Update Thoracic Trauma
Tension pneumothorax :
✨ เน้นย้ำให้ทำ 5th ICS anterior to mid - axillary line
โดยใช้เข็ม เบอร์โต ที่ยาวมากกว่า 1 นิ้ว พยายามอย่าให้เข็มหักพับงอ
✨ กรณีเข็มหักพับงอขณะนำส่ง แนะนำให้ทำ Finger thoracostomy พอระบายลม
เสร็จใช้นิ้วปิดแผลไว้ระหว่างนำส่ง
🫀Circulation :
🪢Tourniquet Relocation / Reposition : ป้องกัน Tissue ischemia
✨ หลังจากทำ TQ high and tight ในช่วง X หลังจากนั้นมีเวลา exposure เสื้อผ้า จนเจอแผลแล้ว ใช้ TQ ตัวที่ 2 มารัดเหนือแผล 5-10 ซม.
✨ คลาย TQ ตัวแรกด้านบนแล้วสังเกต ถ้าสามารถห้ามเลือดได้ก็นำตัวแรกออกได้แต่หากคลายแล้วยังมีเลือดไหลหรือเลื่อนตัวแรกลงมาชิดกับตัวที่ 2 ( ที่อยู่ใกล้แผล )
🩹 Wound packing
✨ Hemostatic dressing
✨ Xstat ( เม็ดโฟม ห้ามเลือด )
🎀 Pelvic fracture
ขอนำข้อความในส่วนของการอัพเดทใน Pifall Trauma management
มาเพิ่มเติมในส่วนนี้ด้วยครับ
✨ หากสังเกตเห็นว่ามี Pelvic Fx. ชัดเจนจาก Sign ต่างๆ แนะนำให้ทำ Pelvic binder ไปเลย ไม่มีความจำเป็นต้องทำ Pelvic compression
✨ Pelvic compression test มีความเสี่ยงในการเกิดการ Bleed เพิ่มขึ้น
✨ ไม่ทำการ Log roll หากยังไม่ได้ทำ Pelvic binder
🐳 Fluid resuscitation
✨ Prefer IV with smaller catheter before IO
✨ Use LRS bolus ครั้งละ 250 ml. Keep SBP 80 - 90 mmHg.
✨ ให้ IV ในรถพยาบาลเท่านั้นไม่ให้ใน Scene และให้ไม่เกิน 1 liter
✨ หากเปิด IV ไม่ได้แนะนำให้ใช้ IO device
〽️Tranexamic Acid
Indication : uncontrolled bleeding ( internal bleeding )
Timing : not more than 3 hr. of injury
Dose : 2 g slowly IV / IO
Evidence base : no effect VT or hypotension
🧠 Disability
Head Trauma กรณีคนไข้มี head injury เพียงอย่างเดียว
Prevention of Secondary Traumatic brain injury
Keep SBP ตามอายุ
🧑🏻🦱 อายุ 15 - 49 ปี : Keep SBP 110 mmHg.
👨🏻 อายุ 50 - 69 ปี : Keep SBP 100 mmHg.
🧓🏻 อายุ > 70 ปี : Keep SBP 110 mmHg.
Reversal of antiplatelets and anticoagulants
🔍Secondary Survey
มีการเพิ่มเติมจากการซักประวัติแบบเดิม SAMPLE เป็น SAMPLER
S : Sign and symptoms
A : Allergies to drug / food
M : Medications recently use
P : Pertinent past medical history
L : Last oral intake / LMP
E : Event preceding the injury
R : Risk factors
💥 Risk factors
✨ Dependncy
✨ Living alone in untidy house : risk fall
✨ Taking the medications : regularly , diffentiate
🎫 Adjuncts
💡The use of End - Tidal CO2 for monitoring A and B
🔦 Point of Care Ultrasound : ใช้กรณี Prolong transport เท่านั้น
📖 Reference
พ.อ.นพ. พ.อ.นพ.ณัฐ ไกรโรจนานันท์ Course director PHTLS Thailand
งานประชุมวิชาการ Innovation and Update Trauma Care 2023
#ทำอย่างเต็มที่เหมือนเดิม
🇹🇭
and
🌳
**coppy from..กลุ่มสมาคมศิษย์เก่าAEMT SCPHYala**
