Ukom

Velkommen til Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom). Her deler vi små og store saker om og fra arbeidet vårt. Gjerne! Hvorfor?

Velkommen til Ukom, Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, på Facebook. Alle våre rapporter finner du på nettsiden ukom.no. Du finner oss også på LinkedIn – søk oss gjerne opp her. Vi behandler eller kommenterer ikke enkeltsaker via sosiale medium. Har du en sak du vil vi skal se på? Eller ønsker du å melde fra om forhold i helse- og omsorgstjenesten som påvirker pasientsikkerheten? Da ber vi deg sende en bekymringsmelding til oss. Dette gjør du ved å bruke meldeskjemaet på nettsiden vår via menypunktet «Melde fra skjema». Har du andre spørsmål kan du ta kontakt med oss på e-post, [email protected]

Vår side administreres av medarbeidere i Ukom.

/////////
Kommentarer, delinger eller spørsmål? Du kan stille spørsmål og kommentere. Det er likevel viktig for oss at du verner om dine personlige opplysninger. For din egen del kan det være greit å holde sensitiv og privat informasjon for deg selv.

/////////
Vær høflig og saklig. Vær høflig og saklig i innhold og språk når du skriver innlegg her eller kommenterer innlegg fra andre. Det blir oppfattet positivt og seriøst. Skriv gjerne korte innlegg. De blir lest av flere.

/////////
Ble innlegget eller kommentaren din slettet? Du kan gjerne ha en annen mening eller være uenig med oss. Det er naturlig og helt ok. Vi setter pris på kommentarer og innlegg. Ulike meninger og debatt er viktig, for samfunnet, for oss og for ytringsfriheten. Det er likevel viktig å være klar over at det finnes noen grenser. Facebook sletter innlegg og kommentarer som inneholder enkelte upassende ord og uttrykk. Vi sletter også innlegg som har et upassende språk, er hatefulle, som angriper personer i stedet for sak eller som kan oppleves som sjikane. Fordi slike ytringer ikke tjener en fri, åpen og saklig debatt. Vi kan velge å slette informasjon som er direkte feil, falsk eller skadelig. Det gjør vi for å hindre spredning av falsk informasjon i vår kanal. Vi kan også slette innlegg der vi mener skribenten utleverer seg selv eller andre på måter som bryter med personvern eller taushetsplikt. Kommentarer som ikke har noe med den aktuelle saken å gjøre kan også bli slettet. Innlegg med reklame for kommersielle produkter og tjenester blir fjernet.

/////////
Alt du skriver på Facebook er åpent og kan brukes av andre
Din egen policy på sosiale medium er like viktig som vår. Det er viktig at du verner om dine personlige opplysninger og husker på personvernforordningen (GDPR). Det du liker, kommenterer eller følger på en Facebook-side, får Facebook tilgang til og kan bruke opplysningene og spor du legger igjen. I Facebooks personvernerklæring står det «at offentlig informasjon er tilgjengelig for alle i eller utenfor tjenestene våre, og kan sees eller fås tilgang til gjennom søkemotorer på Internett, API’er eller media mv.» Det vil si at de spørsmål du stiller og det du kommenterer på vår side, også kan leses og brukes av andre.

/////////
Har du spørsmål? Send spørsmål og kommentarer til [email protected]

14/09/2026

Forrige uke var Jon Espelid og Inger Økland, begge seniorrådgivere og granskere i Ukom, i Drammen for å delta på Operasjonssykepleierne NSFs seminardager. De presenterte rapporten «Når helheten glipper – manglende kontinuitet i preoperative forløp».

Rapporten tar utgangspunkt i to alvorlige pasienthendelser der kreftpasienter ble operert uten at sykehuset hadde tilstrekkelig oversikt over deres samlede helsetilstand.

– Ett av funnene vi trakk frem på seminaret, var at viktige beslutninger tas tidlig i forløpet. Disse blir førende også når forutsetningene endrer seg, sier Jon.

– Når de preoperative rutinene gradvis mister sin funksjon som stopp-punkt, blir det uklart hvor i forløpet pasientens tilstand skal bli vurdert.

Ukom anbefaler i rapporten blant annet at sykehus legger bedre til rette for systematiske og helhetlige pasientvurderinger, styrker de preoperative rutinene, tydeliggjør ansvarsforhold i komplekse pasientforløp og sikrer at forbedringstiltak understøtter helsepersonells kliniske skjønn.

Lenke til hele rapporten i kommentarfeltet. 👇

11/09/2026

💡 𝗘𝗿𝗳𝗮𝗿𝗶𝗻𝗴𝘀𝘂𝘁𝘃𝗲𝗸𝘀𝗹𝗶𝗻𝗴 𝗼𝗴 𝗹æ𝗿𝗶𝗻𝗴 𝗽𝗮 𝘁𝘃𝗲𝗿𝘀 𝗮𝘃 𝗹𝗮𝗻𝗱𝗲𝗴𝗿𝗲𝗻𝘀𝗲𝗿

Det er alltid en glede å ta imot besøk. Denne uken var Aidan Fowler, National Director of Patient Safety i NHS England og Miranda Hengehan og Tracey Herlihey fra NSH England i Stavanger.

Målet var å lære mer om den norske helse- og omsorgstjenesten, og hvordan vi arbeider med pasientsikkerhet. Norge ble nylig rangert som det beste landet blant OECD-landene i rapporten Global State of Patient Safety 2025 fra Imperial College London.

Ukom presenterte erfaringer fra våre undersøkelser, aktuelle utfordringer innen pasientsikkerhet og refleksjoner om hva som bidrar til gode resultater i Norge.

SHARE – Centre for Resilience in Healthcare (UiS) – ved Universitetet i Stavanger (UiS) presenterte og ga oss innblikk i ulike forskningsprosjekter, blant annet de europeiske prosjektene Tools4Teams og Support4Resilience.

Besøket ble avsluttet med en åpen diskusjon om status, utfordringer og læring på tvers av land. Til tross for ulike helse- og omsorgssystemer ser vi mange av de samme utfordringene. Internasjonalt samarbeid og kunnskapsdeling er derfor viktigere enn noen gang.

NHS England er en offentlig virksomhet som har ansvar for å lede og styre den nasjonale helsetjenesten i England (NHS), inkludert daglig drift og økonomi.

Takk til Aidan Fowler, Miranda Hingehan, Tracey Herlihey (NHS), Siri Wiig, Hilda Bø Lyng, Jicke Höök (SHARE) for gode samtaler og verdifulle perspektiver.

📸Bak fra venstre: Siri Wiig, Jicke Jicke Höök, Aidan Fowler, Andres Neset,
(Første rekke fra v.) Hilda Bø Lyng, Miranda Hingehan, Synnøve Serigstad og Tracey Herlihey.

07/09/2026

Overgangen fra fengsel til frihet er krevende for mange innsatte.

"Ukom er bekymret for at alvorlig psykisk syke innsatte kan bli løslatt uten et tilpasset mottaksapparat i hjemkommunen", sier seniorrådgiver og gransker i Ukom, Kristin Osland Lexow.

Les mer i rapporten "Mellom straff og helsehjelp – samhandling om alvorlig psykisk syke i fengsel". Lenke i kommentarfeltet 👇

04/09/2026

En helhetlig kartlegging av helsetilstanden til pasienten i forbindelse med operasjon, er viktig for pasientsikkerheten.

"Hvem ser helheten når flere aktører, behandlingsnivå og behandlingssteder er involvert?" spør Ukom-direktør Andres Neset.

Ukom har undersøkt hvilke risikoer som kan bli oversett på veien til operasjonsbordet i rapporten "Når helheten glipper – manglende kontinuitet i preoperative forløp".

Lenke til rapporten i kommentarfeltet 👇

01/09/2026

Synnøve Serigstad, fagdirektør for undersøkelsesmetode og læring i Ukom, holdt i dag et innlegg for Helseetaten i Oslo kommune og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. Denne uken har Oslo kommune fokus på kvalitet og forbedringsarbeid.

Synnøve snakket om hvordan et systemperspektiv kan gi bedre læring når alvorlige hendelser skjer.

– Dette er et viktig tema, og vi er glade for å kunne bidra, sier hun.

– Tradisjonelt er det lett å lete etter én enkelt feil eller rotårsak som forklaring på en hendelse. Men alvorlige hendelser oppstår som regel gjennom et samspill mellom mange faktorer, som for eksempel organisering, arbeidsprosesser, teknologi, kompetanse, kommunikasjon og rammevilkår. Når vi undersøker hvordan disse faktorene påvirker hverandre, får vi et bedre grunnlag for læring, og for å forebygge lignende hendelser i fremtiden.

Fra 1. juli er det innført en ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Dette gjør systemperspektivet enda mer aktuelt, fordi ordningen retter oppmerksomheten mot hvordan forhold i tjenesten samlet kan bidra til at alvorlige hendelser oppstår.

31/08/2026

Samarbeid mellom riktige instanser er viktig for å sikre at innsatte får behandlingen de trenger.

"Innsatte i norske fengsler er avhengige av at andre ser behovene deres", sier seniorrådgiver og gransker i Ukom, Dag Erik Lutnæs.

Les rapporten "Mellom straff og helsehjelp – samhandling om alvorlig syke i fengsel". Lenke i kommentarfeltet. 👇

28/08/2026

På vegne av alle ansatte: Ukom kondolerer

Kong Harald V (1937 – 2026)

– Kong Harald har vært en nær og samlende konge for det norske folk gjennom generasjoner. I dag er det mange som kjenner på sorg, men også takknemlighet for hans innsats og tjeneste for Norge. Våre tanker går til dronning Sonja og kongefamilien, sier Ukom-direktør Andres Neset.

27/08/2026

Det kan være vanskelig å fange opp risiko før en planlagt operasjon. Det kan få betydning for pasientsikkerheten.

"Er pasienten godt nok vurdert til operasjon?" spør Ukom-direktør Andres Neset.

Ukom har undersøkt utfordringer som kan oppstå ved planlagt kirurgi når flere aktører, nivåer og behandlingssteder er involvert.

Les mer i rapporten "Når helheten glipper – manglende kontinuitet i preoperative forløp." Lenke i kommentarfeltet 👇

09/08/2026

"Pasienttryggleik er ikkje noko du kjem i mål med, det er eit kontinuerleg arbeid", seier Ukom-direktør Andres Neset.

Helse- og omsorgstenester er ein viktig del av velferdsstaten, og av eit velfungerande samfunn. Vi har ei plikt til å jobbe for at dei tenestene er trygge og gode, og her spelar Ukom ei viktig rolle.

Sjå heile intervjuet her: https://vimeo.com/1193184436

23/06/2026

❗ 𝐍𝐲 𝐫𝐚𝐩𝐩𝐨𝐫𝐭: 𝐋𝐢𝐭𝐞 𝐤𝐨𝐨𝐫𝐝𝐢𝐧𝐞𝐫𝐭𝐞 𝐡𝐞𝐥𝐬𝐞𝐭𝐣𝐞𝐧𝐞𝐬𝐭𝐞𝐫 𝐭𝐢𝐥 𝐩𝐞𝐫𝐬𝐨𝐧𝐞𝐫 𝐦𝐞𝐝 𝐚𝐥𝐯𝐨𝐫𝐥𝐢𝐠 𝐫𝐮𝐬𝐦𝐢𝐝𝐝𝐞𝐥𝐚𝐯𝐡𝐞𝐧𝐠𝐢𝐠𝐡𝐞𝐭

Personer med alvorlig rusmiddelavhengighet og samtidige psykiske og somatiske helseutfordringer blir for ofte møtt av tjenester som er fragmenterte, lite koordinerte og vanskelig å navigere i. Det går utover pasientsikkerheten.

– Helsetjenesten har utfordringer i behandling av rusmiddelavhengighet. Det gjelder oppstykket oppfølging, uklare ansvarsforhold, og svikt i samhandlingen mellom tjenester. Det er en fare for pasientsikkerheten, og kan få alvorlige konsekvensene for helsen og livskvaliteten til den enkelte, sier Andres Neset, direktør i Ukom.

Rapporten tar utgangspunkt i pasienthistoriene til Aud, Kristian og Lars, alle fra ulike deler av landet. De hadde ulike livsløp, men hadde flere felles utfordringer i møte med helsetjenesten.

Les rapporten på ukom.no

🖋️ Vi har også publisert læringsmateriell for helse- og omsorgstjenesten med ulike refleksjonsspørsmål- og oppgaver knyttet til funnene i rapporten.

ℹ️ Les mer: https://ukom.no/Aktuelt/lite-koordinerte-helse-tjenester-til-personer-med-alvorlig-rusmiddelavhengighet

Adresse

Forusparken 2
Stavanger
4033

Nettsted

http://www.ukom.no/

Varslinger

Vær den første som vet og la oss sende deg en e-post når Ukom legger inn nyheter og kampanjer. Din e-postadresse vil ikke bli brukt til noe annet formål, og du kan når som helst melde deg av.